Комбинированная трубка для интубации трахеи

Комбинированная трубка для интубации трахеи

Пиковский В. Ю., Мыльникова Л. А.
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ,
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва.

Одним из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Также необходимо обеспечение защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого у пациентов в бессознательном состоянии. «Золотым стандартом» для выполнения этих задач является метод интубации трахеи. Однако данная методика представляет собой травматичную манипуляцию, связанную с прямой ларингоскопией, и нередко бывает затруднена в условиях скорой помощи из-за недостаточных практических навыков у персонала, отсутствия исправного оборудования и анатомических особенностей пациентов.

Последнее десятилетие в зарубежной литературе обсуждается применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки COMBITUBE ®(KENDALL), которое в ряде случаев может служить резервньм методом обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирационного синдрома [1,2,3].

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТКТ) представляет собой термопластичную двухпросветную трубку (см. рис. 1). Проксимальные концы обоих каналов оканчиваются стандартными 15-мм коннекторами и имеют цветовую и цифровую маркировку — N 1 (голубой) и N 2 (прозрачный). «Голубой» канал (N1) имеет глухой дистальный конец и 8 боковых отверстий. «Прозрачный» канал (N 2) имеет открытый дистальный конец и лишен боковых отверстий. ПТКТ снабжена 2 надувными манжетами с маркированньми контрольньми баллонами и клапанами. Голубой баллон N 1 соответствует проксимально расположенной манжете большого объема. Белый баллон N 2 соответствует дистально расположенной манжете малого объема.

ПТКТ COMBITUBE * выпускается двух размеров — для пациентов ростом 125-175 см и выше 175 см. В укладку входят также 2 шприца для раздувания манжет (140 мл и 20 мл) и катетер для отсасывания.

Методика применения ПТКТ следующая (рис.2):
ПТКТ вводится в рот и продвигается вперед вслепую без использования ларингоскопа до тех пор, пока зубы не окажутся между двумя черными кольцами, нанесенными по окружности трубки. Проксимальная манжета раздувается в области глотки с помощью большого шприца через голубой контрольный баллон (объемом 80 или 100 мл в соответствии с размером ПТКТ). Это препятствует утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе ИВЛ. Для лучшей герметизации иногда приходится раздувать проксимальную манжету до 120-140 мл. По данньм Frass M. и соавт., при таком перераздувании маловероятна опасность обструкции дыхательных путей, так как манжета чаще сдвигается в ротовую полость, а не к надгортаннику [4]. Дистальная манжета раздувается с помощью малого шприца через белый контрольный баллон (объемом 12 или 15 мл в соответствии с размером ПТКТ).

Наиболее часто ПТКТ попадает в пищевод. В этом случае дистальная манжета обтурирует просвет пищевода, препятствуя регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при пищеводном положении трубки через боковые отверстия «голубого» канала попадает в гортань и трахею (см. рис. 2). «Прозрачный» канал ПТКТ может использоваться для декомпрессии желудка с помощью придаваемого катетера.

При слепом введении ПТКТ пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти или без сознания, не исключено попадании трубки в трахею. В этом случае COMBITUBE * функционирует как традиционная интубационная трубка — дистальная манжета обтурирует просвет трахеи, предупреждая аспирацию желудочного содержимого, а вентиляция легких осуществляется через «прозрачный» канал (см. рис.4).

Сразу после раздувания манжет необходимо определить месторасположение ПТКТ. Если при вентиляции дыхательным мешком через «голубой» канал есть признаки попадания воздуха в легкие (экскурсия грудной клетки, аускультативное подтверждение), то ПТКТ находится в пищеводе и вентиляция должна быть продолжена. Если же признаки попадания воздуха в легкие отсутствуют, то имеет место трахеальное расположение ПТКТ и дыхательный мешок необходимо присоединить к «прозрачному» каналу. При подтвержденном аускультативно трахеальном расположении ПТКТ проксимальная манжета в области глотки сдувается для возможности проведения желудочного зонда.

Таким образом, эффективная проходимость дыхательных путей и вентиляция легких обеспечивается вне зависимости от того, где расположена трубка — в пищеводе или в трахее. Это подтверждалось контролем газов артериальной крови [5]. Причем, по данным Frass M. и соавт., при вентиляции через ПТКТ в пищеводном положении напряжение кислорода в артериальной крови было выше, чем при вентиляции через ПТКТ в трахеальном положении. Причиной этого могли быть различия во внутритрахеальном давлении и потоке при разных положениях трубки — при пищеводном нахождении COMBITUBE ® наблюдалось меньшее пиковое давление на вдохе и удлинение времени выдоха с формированием небольшого положительного давления в конце выдоха [б]. — и Преимуществами применения ПТКТ по сравнению с традиционной интубацией трахеи являются быстрота манипуляции, ее меньшая травматичность и, что немаловажно, техническая простота, не требующая визуализации голосовой щели.

Можно определить следующие показания для применения ПТКТ на догоспитальном этапе:

— у пациентов в состоянии клинической смерти (для максимально быстрого начала адекватной вентиляции легких);

— у пациентов в бессознательном состоянии (для профилактики аспирапионного синдрома и проведения ИВЛ);

— в случаях технических затруднений при рутинной интубации трахеи.

— отсутствие необходимости в прямой ларингоскопии при введении ПТКТ делает ее методом выбора при нестабильности шейного отдела позвоночника, переломе верхней и нижней челюсти.

Необходимо определить противопоказания к применению ПТКТ. Это, в первую очередь, обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом. В этом случае трахеальное попадание трубки маловероятно, а пищеводное не обеспечит адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию.

Учитывая технические сложности с санацией трахеобронхиального дерева при пищеводном расположении ПТКТ [7], нецелесообразно ее использование при выраженной бронхорее (например, при отравлении ФОС) и отеке легких.

Также следует избегать применения ПТКТ при заболеваниях и травмах пищевода, приеме внутрь едких или прижигающих веществ (или данных об их приеме в анамнезе). В литературе имеются сведения о перфорации пищевода с развитием подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума, связанной с применением ПТКТ. Например, по данным Vezina D. и соавт., на 1139 применений COMBITUBE ® было выявлено 2 случая разрыва пищевода [8].

Мы проанализировали 61 случай применения ПТКТ COMBITUBE *(KENDALL) на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи г.Москвы.

В 38 случаях (62,3%) поводом для ее применения послужила передозировка опиатов, в 8 случаях (13,1%) — состояние клинической смерти, в8(13,1%)- нарушения дыхания при ЧМТ и в 7 (11,5%) — кома различной этиологии. Причем в 10 случаях (16,4%) ПТКТ использовалась после неудавшейся традиционной интубации трахеи.

В 59 случаях (96,7%) ПТКТ была введена в пищевод, а в 2 (3,3%) -интратрахеально. После начала ИВЛ у всех пациентов отмечались признаки ее адекватности (экскурсия грудной клетки, аускультативное подтверждение, цвет кожных покровов).

57 пациентов были госпитализированы на фоне скоррегированной гипоксии (в 4 случаях сердечно-легочная реанимация была безуспешной).

Мы не наблюдали осложнений, связанных с применением ПТКТ.

Выводы. Суммируя данные литературы и анализ практического использования ПТКТ бригадами СМП г. Москвы, можно отметить, что методика применения пищеводно-трахеальной комбинированной трубки позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома у больных в критических состояниях на догоспитальном этапе лечения. ПТКТ во многих ситуациях может являться альтернативой традиционной интубации трахеи.

Представляется целесообразньм оснащение выездных бригад скорой медицинской помощи подобными наборами.

Конструкция
Методика
Показания
Противопоказания
Анализ результатов
Выводы
Комбитьюб* представляет из себя двухпросветную трубку с двумя манжетами. Одна трубка (1) — «глоточная» — имеет отверстия в пространстве между манжетами, другая (2) — «трахеальная» — отверстие дистальнее последней манжетки. Большая верхняя манжета перекрывает простанство глотки, меньшая — просвет пищевода или трахеи, в зависимости от варианта введения. Конструкция Комбитьюба* позволяет вводить изделие и без ларингоскопа.

Читать еще:  Анемометр для чего нужен
Большая манжета раздувается воздухом из шприца (примерно 85 мл для Комбитьюба размером 37 Fr и 100 мл. — для 41 Fr.). Затем меньшая манжета раздувается малым шприцем (5-12 мл для 37 Fr. и 5-15 мл для 41 Fr.). Шприцы входят в набор, коннекторы различны, таким образом манжеты нельзя спутать.

При введении Комбитьюба в трахею нижняя манжета перекрывает ее просвет (как у стандартной эндотрахеальной трубки), препятствуя забросу желудочного содержимого в дыхательные пути — для его эвакуации в другой просвет может быть введен отсос. При введении Комбитьюба в пищевод нижняя манжета перекрывает его просвет, в трубку, ведущую в желудок вставляется желудочный зонд, а вентиляция осуществляется через просвет другой трубки (2), поскольку до верхней большей манжеты пространство становится герметичным.

Главный редактор сайта проф.

Координатор проекта

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта — ссылка на него обязательна

Источник: www.laparoscopy.ru

Ларингеальная трубка – альтернативный метод интубации

Обеспечение проходимости дыхательных путей и профилактика аспирационных осложнений являются одними из первоочередных задач, стоящих перед бригадами скорой медицинской помощи (СМП) у больных и пострадавших в критических состояниях.

Игнорирование полноценного выполнения этих задач на догоспитальном этапе (ДГЭ) способствует прогрессированию гипоксии, неминуемо приводит к ухудшению (иногда необратимому) состояния пациентов во время транспортировки, а также неотвратимо ухудшает эффект последующего стационарного лечения.

«Золотым стандартом» обеспечения защиты дыхательных путей остается интубация трахеи, показаниями к которой на ДГЭ являются выраженные нарушения дыхания, а также коматозные состояния.

Однако данная методика, связанная с прямой ларингоскопией, в условиях ДГЭ нередко травматична и технически сложна, в том числе из-за недостаточных практических навыков персонала.

В качестве альтернативы традиционной интубации трахеи на ДГЭ применяются различные типы пищеводных обтураторов, наибольшую известность среди которых получила пищеводно- трахеальная комбинированная трубка (Combitube®, производство Kendall-Sheridan Согр.).

Современной модификацией пищеводных обтураторов является ларингеальная трубка (производство VBM Medizintechnik GmbH, Германия). Первое сообщение о ее клиническом применении появилось в 1999 г., и в настоящее время список литературы по данной проблеме состоит более чем из 120 источников (по данным Medline).

Опыт практического использования ларингеальной трубки на ДГЭ и в условиях операционной измеряется несколькими тысячами наблюдений. Данная методика стала рутинной в работе парамедицинских бригад Германии, а также включена в рекомендации Европейского совета по реанимации 2005 г.

Ларингеальная трубка (ЛТ) представляет собой термопластичную S-образную трубку, форма которой способствует свободному попаданию в пищевод при «слепом» (без помощи ларингоскопа) введении ее через рот.

ЛТ снабжена двумя обтурирующими манжетами, позволяющими эффективно герметизировать дыхательные пути, а также разграничить их с пищеварительным трактом. Обе манжеты раздуваются одновременно через единую магистраль, имеющую контрольный баллон и ниппельный клапан.

ЛТ производится в двух основных модификациях: однопросветная и двухпросветная.

Ларингеальная трубка LT-D (одноразовая, однопросветная):

  • 1 — дыхательный канал со стандартным коннектором для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ;
  • 2 — широкие дистальные отверстия дыхательного канала;
  • 3 — зубные метки;
  • 4 — единая магистраль с ниппельным клапаном и контрольным баллоном для раздувания манжет;
  • 5 — проксимальная (фарингеальная) манжета:
  • 6 — дистальная (эзофагальная) манжета

Ларингеальнаятрубка LTS-D (одноразовая, двухпросветная):

  • 1 — дыхательный канал со стандартным коннектором для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ;
  • 2 — широкие дистальные отверстия дыхательного канала;
  • 3 — зубные метки;
  • 4 — единая, магистраль с ниппельным клапаном и контрольным баллоном для раздувания манжет;
  • 5 — проксимальная. (фарингеальная) манжета;
  • 6 — дистальная (эзофагальная.) манжета;
  • 7 — проксимальный конец сквозного канала для декомпрессии желудка;
  • 8 — дистальный конец сквозного канала для декомпрессии желудка

Дыхательный канал в обеих модификациях имеет проксимально расположенный стандартный коннектор для подсоединения дыхательного мешка или другого аппарата ИВЛ. Дистально на передней поверхности трубки между манжетами дыхательный канал заканчивается двумя достаточно большими отверстиями, не создающими чрезмерного сопротивления при спонтанном дыхании или ИВЛ, а также не препятствующими проведению санации трахеобронхиального дерева.

Дополнительный сквозной канал в двухпросветной модификации служит для дренирования желудка путем проведения тонкого желудочного зонда диаметром до СН 16, что немаловажно в условиях ДГЭ, когда у больных потенциально «полный желудок».

Выпускаются 4 детских и 3 взрослых размера многоразовых одно- и двухпросветных ЛТ (соответственно модификации LT и LTS II), 2 детских и 3 взрослых размера одноразовой однопросветной ЛТ (модификация LT-D), а также 3 взрослых размера одноразовой двухпросветной ЛТ (модификация LTS-D). Для удобства эксплуатации коннекторы трубок имеют соответствующую размеру цветовую маркировку.

Методика применения ларингеальной трубки

Положение головы больного не влияет на выполнение манипуляции. Трубка, подобранная по росту или массе тела пациента, вводится в рот и продвигается вперед вслепую до тех пор, пока черная широкая метка не окажется на уровне передних зубов.

Благодаря специально рассчитанной форме ЛТ дистальный конец ее располагается в пищеводе. Обе манжеты раздуваются одновременно через единую магистраль при помощи придаваемого универсального маркированного шприца, подходящего для всех размеров.

Методика применения ларингеальной трубки — 1-й этап

Вводимый объем воздуха зависит от размера ЛТ. Цветовая маркировка на шприце, определяющая объем раздувания манжет, соответствует цветовой маркировке коннектора ЛТ. Проксимальная манжета раздувается в области глотки и препятствует западению корня языка и утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе вентиляции.

Методика применения ларингеальной трубки — 2-й этап

Дистальная манжета раздувается в пищеводе, препятствуя как попаданию воздуха в желудок при вентиляции, так и регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при искусственном или спонтанном дыхании проводится в легкие через расположенные между манжетами отверстия при условии свободных голосовых связок.

Методика применения ларингеальной трубки — 3-й этап

Таким образом, эффективная проходимость дыхательных путей, вентиляция легких и профилактика аспирационных осложнений обеспечиваются без введения дыхательной трубки в просвет трахеи, что подтверждается многочисленными клиническими наблюдениями в условиях операционной и на ДГЭ.

При использовании ЛТ отмечается поддержание адекватных показателей газов крови. При этом создаваемое за счет ИВЛ избыточное давление в дыхательных путях до 30 см вод. ст. не приводило к утечкам воздуха в желудок, и также не было случаев аспирации желудочного содержимого.

По данным литературы, успешная вентиляция легких при использовании ЛТ в 80-97% случаев достигалась с первой попытки. Можно предположить, что неэффективная вентиляция являлась следствием применения ЛТ несоответствующих размеров.

В частности, использование ЛТ слишком большого размера за счет глубокого проведения в пищевод может приводить к обтурации дыхательных отверстий. Другое несоблюдение технологии — применение трубки слишком маленького размера — создает угрозу развития аспирационных осложнений, особенно при ИВЛ, когда частично вентилируется и желудок.

Размер ларингеальной трубки обязательно должен соответствовать антропометрическим параметрам пациента!

Преимуществом применения ЛТ по сравнению с традиционной интубацией трахеи на ДГЭ является, в первую очередь, техническая простота, позволяющая рекомендовать методику врачам линейных бригад СМП, не имеющим опыта интубации трахеи, фельдшерам и даже спасателям.

Последствия применения ларингеальной трубки несоответствующего (меньшего) размера

Отсутствие необходимости в визуализации голосовой щели облегчает обеспечение полноценной защиты дыхательных путей у пациента, находящегося в «неудобном положении», в частности, лежащего на земле, находящегося в завале, в салоне заблокированного автомобиля и т. п. Этим же обусловлен выбор ЛТ в качестве резервного метода при «трудной» интубации трахеи.

Читать еще:  Брелки на ключи из резинок

К преимуществам ЛТ также относятся скорость выполнения манипуляции (до 20 с) и ее меньшая травматичность, так как не используется прямая ларингоскопия и методика подходит для пострадавших с переломом челюстей и травмами шейного отдела позвоночника.

По сравнению с пищеводно-трахеальной комбинированной трубкой (Combitube®) у ЛТ также необходимо отметить ряд существенных преимуществ. Это, что очень важно, возможность санации трахеобронхиального дерева, улучшение условий вентиляции легких за счет укорочения трубки и более широкого просвета дыхательного канала, сокращение времени на выполнение более простой методики в связи с гарантированным попаданием в пищевод и одномоментным раздуванием манжет.

Наличие широкого выбора размеров ЛТ (в первую очередь, педиатрических) позволяет даже неспециализированным бригадам СМИ полноценно осуществлять защиту дыхательных путей у пациентов всех возрастов.

Показания к применению ларингеальной трубки на ДГЭ

  1. Состояние клинической смерти. Применение данной методики позволяет максимально быстро начинать эффективную и безопасную вентиляцию легких в комплексе реанимационных мероприятий.
  1. Коматозные состояния (для профилактики аспирационного синдрома и удобства проведения ИВЛ).
  1. Неудавшиеся попытки традиционной интубации трахеи. В данном случае ЛТ выступает резервным методом в алгоритме действий при «трудной интубации».

Более того, по существующим положениям в нашей стране интубация трахеи пока не входит в компетенцию среднего медицинского персонала, и для фельдшерских бригад СМП использование ЛТ в настоящее время можно считать практически безальтернативным методом полноценной защиты дыхательных путей.

Ограничения применения ларингеальной трубки на догоспитальном этапе: обструкция верхних дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой оболочки или ларингоспазмом, а также прием внутрь едких или прижигающих веществ (или данные об их приеме в анамнезе).

Суммируя данные литературы и анализ практического использования ЛТ выездными бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы, можно отметить, что данная методика позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома.

ЛТ адаптирована к условиям ДГЭ и в большинстве случаев является современной альтернативой традиционной интубации трахеи для обеспечения полноценной защиты дыхательных путей у больных и пострадавших, находящихся в критических состояниях.

Таким образом, ларингеальная трубка может быть рекомендована для широкого использования выездными бригадами СМП.

В.Ю. Пиковский, В. И. Барклая, В. Л. Бараташвили, А. А. Андреев

Источник: www.ambu03.ru

Интубация комбинированной пищеводно-трахеальной трубкой

Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка

(Комби-тюб). Основным преимуществом применения комбинированной трубки является простота манипуляции, быстрота ее выполнения, отсутствие необходимости в использовании ларингоскопа для визуализации голосовой щели, а также персонала, имеющего опыт в интубации трахеи традиционным методом. Показания к применению пищеводно-трахеальной трубки: А. На догоспитальном этапе и в «примитивных» условиях при необходимости проведения ИВЛ и предупреждения аспирации в дыхательные пути • отсутствие необходимого оснащения и навыков традиционной интубации трахеи у персонала; • коматозное состояние больного; • челюстно-лицевая травма, затрудняющая традиционную интубацию трахеи; • нестабильность шейного отдела позвоночника, опасность разгибания головы. Б. В стационарных условиях • «трудцые» интубации трахеи, особенно при отсутствии бронхофиброскопа. В связи со сложностью или невозможностью санации дыхательных путей при пищеводном расположении трубки ее использование не должно быть длительным. Противопоказания к применению комбинированной трубки: — заболевания, ожог или травма верхнего отдела пищевода (описаны едщтчные случаи перфорации пищевода | Vezina D. et al., 1998]); — обструкция верхних дахательных путей (инородное тело, отек гортани, ларингоспазм, опухоль).

Источник: med-books.info

Комбитьюб трубка для экстренной интубации трахеи

Трубка для экстренной интубации Комбитьюб (COMBITUBE) трахеопищеводная двухпросветная трубка.

– В экстренных случаях важно быстро обеспечить проходимость дыхательных путей. С трубкой Combitube™ вы можете быть уверены, что интубация пройдет быстро, а вентиляция легких начнется немедленно. В отличие от традиционных трубок, Combitube™ предназначена для обеспечения проходимости дыхательных путей и вентиляции легких вне зависимости от того, попадет трубка в пищевод или трахею.
Особенности и преимущества:
– Уникальный дизайн позволяет быстро установить трубку и начать вентиляцию легких как при попадании трубки в трахею, так и при попадании в пищевод.
– Нет необходимости в использовании ларингоскопа.
– Глоточная манжета позволяет удерживать трубку в правильном положении и исключает утечку дыхательной смеси через рот или нос.
– Дополнительный просвет по всей длине трубки позволяет производить аспирацию желу дочного содержимого без прерывания вентиляции, когда трубка Combitube™ установлена в пищевод.
– Пищеводная манжета не позволяет дыхательной смеси попадать в желудок, а желудочному содержимому попадать в дыхательные пути.
– Предназначена для стационарной и внебольничной помощи, включая всю службу скорой помощи, а также бригады службы спасения и медицины катастроф.
– Рентгеноконтрастная полоса Tip-to-Tip для контроля положения трубки.
– Предустановленный стилет из алюминиевого сплава позволяет придать трубке нужный изгиб на время интубации.

Код Размер Описание
5-18237 37FR SINGLE COMBITUBE X4 Изделия медицинские для анестезиологии и вентиляции легких. Трубки дыхательные

5-18241 41FR SINGLE COMBITUBE X4 Изделия медицинские для анестезиологии и вентиляции легких. Трубки дыхательные

5-18437 37FR KIT COMBITUBE X4 Трубки медицинские в наборах. Набор трахеопищеводный Combitube в составе: трубка медицинская трахеопищеводная — 1 шт., аспирационный катетер — 1 шт., шприцы для раздувания манжет — 2 шт., коннектор — 1 шт.

5-18441 41FR KIT COMBITUBE X4 Трубки медицинские в наборах. Набор трахеопищеводный Combitube в составе: трубка медицинская трахеопищеводная — 1 шт., аспирационный катетер — 1 шт., шприцы для раздувания манжет — 2 шт., коннектор — 1 шт.

5-18537 37FR SM COMBITUBE CUFF X1 Трубки медицинские в наборах. Набор трахеопищеводный Combitube в составе: трубка медицинская трахеопищеводная — 1 шт., аспирационный катетер — 1 шт., шприцы для раздувания манжет — 2 шт., коннектор — 1 шт.

5-18541 41FR COMBITUBE CUFD X1 Трубки медицинские в наборах. Набор трахеопищеводный Combitube в составе: трубка медицинская трахеопищеводная — 1 шт., аспирационный катетер — 1 шт., шприцы для раздувания манжет — 2 шт., коннектор — 1 шт.

Источник: art-eco.pro

Комбинированная трубка для интубации трахеи

Пиковский В. Ю., Мыльникова Л. А.
Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ,
НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва.

Одним из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Также необходимо обеспечение защиты дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого у пациентов в бессознательном состоянии. «Золотым стандартом» для выполнения этих задач является метод интубации трахеи. Однако данная методика представляет собой травматичную манипуляцию, связанную с прямой ларингоскопией, и нередко бывает затруднена в условиях скорой помощи из-за недостаточных практических навыков у персонала, отсутствия исправного оборудования и анатомических особенностей пациентов.

Последнее десятилетие в зарубежной литературе обсуждается применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки COMBITUBE ®(KENDALL), которое в ряде случаев может служить резервньм методом обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирационного синдрома [1,2,3].

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТКТ) представляет собой термопластичную двухпросветную трубку (см. рис. 1). Проксимальные концы обоих каналов оканчиваются стандартными 15-мм коннекторами и имеют цветовую и цифровую маркировку — N 1 (голубой) и N 2 (прозрачный). «Голубой» канал (N1) имеет глухой дистальный конец и 8 боковых отверстий. «Прозрачный» канал (N 2) имеет открытый дистальный конец и лишен боковых отверстий. ПТКТ снабжена 2 надувными манжетами с маркированньми контрольньми баллонами и клапанами. Голубой баллон N 1 соответствует проксимально расположенной манжете большого объема. Белый баллон N 2 соответствует дистально расположенной манжете малого объема.

Читать еще:  Аппарат для производства мороженого

ПТКТ COMBITUBE * выпускается двух размеров — для пациентов ростом 125-175 см и выше 175 см. В укладку входят также 2 шприца для раздувания манжет (140 мл и 20 мл) и катетер для отсасывания.

Методика применения ПТКТ следующая (рис.2):
ПТКТ вводится в рот и продвигается вперед вслепую без использования ларингоскопа до тех пор, пока зубы не окажутся между двумя черными кольцами, нанесенными по окружности трубки. Проксимальная манжета раздувается в области глотки с помощью большого шприца через голубой контрольный баллон (объемом 80 или 100 мл в соответствии с размером ПТКТ). Это препятствует утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе ИВЛ. Для лучшей герметизации иногда приходится раздувать проксимальную манжету до 120-140 мл. По данньм Frass M. и соавт., при таком перераздувании маловероятна опасность обструкции дыхательных путей, так как манжета чаще сдвигается в ротовую полость, а не к надгортаннику [4]. Дистальная манжета раздувается с помощью малого шприца через белый контрольный баллон (объемом 12 или 15 мл в соответствии с размером ПТКТ).

Наиболее часто ПТКТ попадает в пищевод. В этом случае дистальная манжета обтурирует просвет пищевода, препятствуя регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при пищеводном положении трубки через боковые отверстия «голубого» канала попадает в гортань и трахею (см. рис. 2). «Прозрачный» канал ПТКТ может использоваться для декомпрессии желудка с помощью придаваемого катетера.

При слепом введении ПТКТ пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти или без сознания, не исключено попадании трубки в трахею. В этом случае COMBITUBE * функционирует как традиционная интубационная трубка — дистальная манжета обтурирует просвет трахеи, предупреждая аспирацию желудочного содержимого, а вентиляция легких осуществляется через «прозрачный» канал (см. рис.4).

Сразу после раздувания манжет необходимо определить месторасположение ПТКТ. Если при вентиляции дыхательным мешком через «голубой» канал есть признаки попадания воздуха в легкие (экскурсия грудной клетки, аускультативное подтверждение), то ПТКТ находится в пищеводе и вентиляция должна быть продолжена. Если же признаки попадания воздуха в легкие отсутствуют, то имеет место трахеальное расположение ПТКТ и дыхательный мешок необходимо присоединить к «прозрачному» каналу. При подтвержденном аускультативно трахеальном расположении ПТКТ проксимальная манжета в области глотки сдувается для возможности проведения желудочного зонда.

Таким образом, эффективная проходимость дыхательных путей и вентиляция легких обеспечивается вне зависимости от того, где расположена трубка — в пищеводе или в трахее. Это подтверждалось контролем газов артериальной крови [5]. Причем, по данным Frass M. и соавт., при вентиляции через ПТКТ в пищеводном положении напряжение кислорода в артериальной крови было выше, чем при вентиляции через ПТКТ в трахеальном положении. Причиной этого могли быть различия во внутритрахеальном давлении и потоке при разных положениях трубки — при пищеводном нахождении COMBITUBE ® наблюдалось меньшее пиковое давление на вдохе и удлинение времени выдоха с формированием небольшого положительного давления в конце выдоха [б]. — и Преимуществами применения ПТКТ по сравнению с традиционной интубацией трахеи являются быстрота манипуляции, ее меньшая травматичность и, что немаловажно, техническая простота, не требующая визуализации голосовой щели.

Можно определить следующие показания для применения ПТКТ на догоспитальном этапе:

— у пациентов в состоянии клинической смерти (для максимально быстрого начала адекватной вентиляции легких);

— у пациентов в бессознательном состоянии (для профилактики аспирапионного синдрома и проведения ИВЛ);

— в случаях технических затруднений при рутинной интубации трахеи.

— отсутствие необходимости в прямой ларингоскопии при введении ПТКТ делает ее методом выбора при нестабильности шейного отдела позвоночника, переломе верхней и нижней челюсти.

Необходимо определить противопоказания к применению ПТКТ. Это, в первую очередь, обструкция дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом. В этом случае трахеальное попадание трубки маловероятно, а пищеводное не обеспечит адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию.

Учитывая технические сложности с санацией трахеобронхиального дерева при пищеводном расположении ПТКТ [7], нецелесообразно ее использование при выраженной бронхорее (например, при отравлении ФОС) и отеке легких.

Также следует избегать применения ПТКТ при заболеваниях и травмах пищевода, приеме внутрь едких или прижигающих веществ (или данных об их приеме в анамнезе). В литературе имеются сведения о перфорации пищевода с развитием подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума, связанной с применением ПТКТ. Например, по данным Vezina D. и соавт., на 1139 применений COMBITUBE ® было выявлено 2 случая разрыва пищевода [8].

Мы проанализировали 61 случай применения ПТКТ COMBITUBE *(KENDALL) на догоспитальном этапе бригадами скорой медицинской помощи г.Москвы.

В 38 случаях (62,3%) поводом для ее применения послужила передозировка опиатов, в 8 случаях (13,1%) — состояние клинической смерти, в8(13,1%)- нарушения дыхания при ЧМТ и в 7 (11,5%) — кома различной этиологии. Причем в 10 случаях (16,4%) ПТКТ использовалась после неудавшейся традиционной интубации трахеи.

В 59 случаях (96,7%) ПТКТ была введена в пищевод, а в 2 (3,3%) -интратрахеально. После начала ИВЛ у всех пациентов отмечались признаки ее адекватности (экскурсия грудной клетки, аускультативное подтверждение, цвет кожных покровов).

57 пациентов были госпитализированы на фоне скоррегированной гипоксии (в 4 случаях сердечно-легочная реанимация была безуспешной).

Мы не наблюдали осложнений, связанных с применением ПТКТ.

Выводы. Суммируя данные литературы и анализ практического использования ПТКТ бригадами СМП г. Москвы, можно отметить, что методика применения пищеводно-трахеальной комбинированной трубки позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома у больных в критических состояниях на догоспитальном этапе лечения. ПТКТ во многих ситуациях может являться альтернативой традиционной интубации трахеи.

Представляется целесообразньм оснащение выездных бригад скорой медицинской помощи подобными наборами.

Конструкция
Методика
Показания
Противопоказания
Анализ результатов
Выводы
Комбитьюб* представляет из себя двухпросветную трубку с двумя манжетами. Одна трубка (1) — «глоточная» — имеет отверстия в пространстве между манжетами, другая (2) — «трахеальная» — отверстие дистальнее последней манжетки. Большая верхняя манжета перекрывает простанство глотки, меньшая — просвет пищевода или трахеи, в зависимости от варианта введения. Конструкция Комбитьюба* позволяет вводить изделие и без ларингоскопа.

Большая манжета раздувается воздухом из шприца (примерно 85 мл для Комбитьюба размером 37 Fr и 100 мл. — для 41 Fr.). Затем меньшая манжета раздувается малым шприцем (5-12 мл для 37 Fr. и 5-15 мл для 41 Fr.). Шприцы входят в набор, коннекторы различны, таким образом манжеты нельзя спутать.

При введении Комбитьюба в трахею нижняя манжета перекрывает ее просвет (как у стандартной эндотрахеальной трубки), препятствуя забросу желудочного содержимого в дыхательные пути — для его эвакуации в другой просвет может быть введен отсос. При введении Комбитьюба в пищевод нижняя манжета перекрывает его просвет, в трубку, ведущую в желудок вставляется желудочный зонд, а вентиляция осуществляется через просвет другой трубки (2), поскольку до верхней большей манжеты пространство становится герметичным.

Главный редактор сайта проф.

Координатор проекта

Copyrights © 2000-2012. EndoХирургиЯ. MDG
При использовании в любой форме материалов сайта — ссылка на него обязательна

Источник: www.laparoscopy.ru

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector